谷某，52/男，职业：个体经营，入院时间：2019.11.21
主诉：肺移植术后1年，乏力、恶心1周
现病史：
入院前1年余（2018-08）起咳嗽、呼吸困难，诊断「间质性肺疾病」，予糖皮质激素、吡非尼酮。治疗过程中，症状一度改善。入院前一年（2018-11）受凉后呼吸困难突然加重，并出现呼吸衰竭，胸部CT较前明显进展。当地医院予甲泼尼龙冲击、丙种球蛋白无效。吸氧条件进行性增高，面罩/鼻导管双重吸氧，SpO295%左右。转至我院肺移植科，考虑患者间质性肺疾病、呼吸衰竭，内科治疗无效，具有肺移植指征，VV-ECMO支持下行双肺移植（2018-11-22）。围术期肺部感染病原体为耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA），治疗后好转、痰培养转阴。出院后口服他克莫司、甲泼尼龙及麦考酚钠肠溶片抗排异。入院前2个月（2019-09）出现间断发热，无呼吸困难，查胸部CT（图1）。
图1：2020-9-1肺CT
外院治疗效果欠佳，入我院肺移植科（2019-10-23），气管镜BALF及CT引导下经皮肺穿肺组织涂片弱抗酸染色阳性，培养为皮疽诺卡菌，颅脑MR阴性。予联磺甲氧苄啶2片tid+利奈唑胺片600mgbid治疗诺卡菌感染，患者症状及影像（2019-11-11）好转出院，出院时口服甲泼尼龙4mgqd、他克莫司4.5mgq12h、麦考酚钠肠溶片180mgq12h抗排异。出院前复查胸部CT（图2）。
图2：2020-11-11肺CT
入院前1周出现乏力、恶心、纳差，当地查血常规示全血细胞减少，停麦考酚钠肠溶片及利奈唑胺片，病情改善不明显。
入我院急诊（2019-11-21）：
?血常规：×10^9/L，×10^9/L，HGB78g/L，PLT29×10^9/L
?血生化：ALB32g/L，Cr152umol/L，Na118mmol/L，余大致正常
?/ml
?予亚胺培南1天，哌拉西林他唑巴坦4天，对症支持治疗，消化道症状及一般状态好转，但SpO2仍低，收入肺移植科
?收入病房当天（2019-11-26）及次日发热，体温最高38.4℃
既往史、个人史、家族史
类固醇相关糖尿病史1年，入院前应用门冬胰岛素三餐前、甘精胰岛素睡前皮下注射控制血糖，近日因纳差未应用胰岛素治疗。否认高血压，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史；否认肝炎史、疟疾史，预防接种史不详；1年前（2018-11-22）行肺移植手术，术中输血，否认外伤史；否认食物或药物过敏史。
吸烟30余年，20支/天，现戒烟3年。饮酒30余年，现戒酒5年。从事工程建筑类职业10余年，工作时接触粉尘。
家族史无特殊。
体格检查
?生命体征：℃，P95次/分，R25次/分，BP106／60mmHg，SpO291%（@RA）
?神清，精神差
?周身未见皮疹、破溃，浅表淋巴结未触及肿大
?双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音
?心律齐，各瓣膜区未闻及杂音
?腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及
?双下肢轻度可凹性水肿
初步诊断：
肺部感染（皮疽诺卡菌）
低氧血症
心功能不全
双侧胸腔积液
全血细胞减少
间质性肺炎双肺移植术后
慢性肾脏病
低蛋白血症
电解质紊乱
低钠血症
类固醇相关糖尿病
2020-11-27胸部CT（图3）较前次出院时（图2）肺部原有脊柱旁病灶稍有吸收，但新发多发结节、斑片、团块影，沿支气管血管束分布，中轴间质及小叶间隔增厚，双侧少量胸腔积液。
图3：2020-11-27肺CT
病情分析：患者肺内新发病变、低氧血症原因是什么？
患者影像学变化快，抗排异药物服用规律，没有发生排斥反应的危险因素，淋巴细胞数量也偏低，而影像学表现也以多发结节为主，肺部病变为排斥反应的可能性小。考虑患者感染性病变可能性大。对于病原体的推测基于两个方面：原有感染加重：停用利奈唑胺后诺卡菌肺炎进展？CRPA肺炎再发？新发感染：细菌？真菌？分枝杆菌？
入院检查
常规检查
动脉血气分析（2L/min）：，，，/L，/L，/L
血常规：×10^9/L，×10^9/L，×10^9/L，HGB66g/L，PLT24×10^9/L
尿、便常规：未见异常
凝血六项：，PTA103%，，/L，/L
生化：ALT13IU/L，AST14IU/L,/L，/L，/L，LDH203IU/L，/L，/L，/L，%，/L，Na124mmol/L
心梗四项：/ml，余正常
免疫及炎症指标、感染指标
T淋巴细胞亚群：淋巴细胞690cell/ul，T淋巴细胞501cell/ul，T辅助/诱导132cell/ul，T抑制/杀伤323cell/ul
风湿三项+免疫球蛋白+补体：/dl（0.8）
红细胞沉降率：19mm/h
降钙素原：1.68ng/ml
血G试验：10（100）
血GM试验：0.09（0.5）
气管镜检查及病原学
气管镜镜下可见支气管管腔通畅，粘膜明显充血水肿
BALF（2019-11-26，右下叶后基底段）：
细菌培养示阴沟肠杆菌（对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星敏感）
CMV核酸阳性（CT值25.84），EBV核酸阳性（CT值26.78）
甲流、乙流、新甲型H1N1流感病毒、禽流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、PJP、嗜肺军团菌核酸均阴性
抗酸、弱抗酸染色及GeneXpertMTB/RIF均阴性
真菌涂片及培养阴性，GM试验0.59
病情分析：现有病原学证据能否解释肺内病变原因？
患者入院前发热，考虑为院内感染，阴沟肠杆菌更像是此次院内感染的病原体。而病程早期并没有发热，不甚符合细菌感染的特点。因此考虑阴沟肠杆菌不是造成肺部阴影的病原体。
CMV、EBV可见于肺移植术后病人，但不一定具有致病性。核酸检测CT值不高，且肺部影像与CMV肺炎的GGO表现及EBV病毒感染的淋巴相关改变均不符合。
患者既往曾患有皮疽诺卡菌、CRPA感染。虽然病程中因骨髓抑制停用了利奈唑胺，但复查胸部CT，虽然有新发病变，但原有病变呈吸收趋势。故不考虑诺卡菌。而患者第一次出院时CRPA已转阴，之后再未出现CRPA病原学证据。
因此，现有病原学证据均无法解释新发病变。
下一步诊疗策略如何考虑？
抗感染：
?哌拉西林他唑巴坦（11.26-）+阿米卡星（11.26-11.29）
?莫西沙星（11.26-）
刘智博
2015年毕业于北京协和医学院，同年进入中日友好医院呼吸与危重症医学科，2017年12月加入PCCM专科培训至今。历任内科住院医师、RICU住院总医师、呼吸中心住院总医师。主要研究方向为呼吸道感染，发表多篇SCI及核心期刊文章。
本文完
标签：